Aslında SABUN kayıtları, sağlık çalışanları tarafından hastaların tıbbi kayıtlarını kaydetmek ve gerektiğinde diğer sağlık personelini bilgilendirmek için kullanılan bir araçtır. Özellikle SOAP kaydında doldurulması gereken Subjektif (S), Objektif (O), Değerlendirme (A) ve Planlama (P) bölümleri vardır. Daha sonra SOAP kayıtları bir tıp uzmanından diğerine aktarılacağından, doldururken açık ve anlaşılır bir dil kullandığınızdan emin olun. Hastanın teşhisi ve sağlık durumu hakkında doğru bilgi vererek, şüphesiz hastanın en iyi tıbbi tedaviyi almasına yardımcı olacaksınız!
Adım
Kısım 1/5: Öznel Kısmın Doldurulması
Adım 1. Hastanın semptomlarını sorun
Hastadan şikayetlerini paylaşmasını isteyin, böylece yaşadıkları semptomları tanımlayabilirsiniz. Hastanın başlıca şikayetiyle ilgili bilgileri kazın ve hemen SABUN kaydının en üstüne koyun. Hastanın ana şikayeti veya Baş Şikayeti (CC), diğer sağlık personelinin, SOAP kaydında özetlenen hastanın durumunun ana hatlarını analiz etmesine yardımcı olabilir.
- SABUN notlarının Subjektif bölümünde, hastanın yaşadığı çeşitli semptomları ve hastanın aldığı her türlü tedaviyi yazmanız gerekir.
- Hastaların yaşadığı yaygın tıbbi sorunlardan bazıları göğüs ağrısı, iştah azalması ve nefes darlığıdır.
- Dilerseniz hastanın partnerinden veya yakınından da ek bilgi isteyebilirsiniz.
Uç:
Hasta aynı anda birkaç semptomdan şikayet ederse, ana şikayetini belirlemek için en ayrıntılı tanımı olan semptoma daha fazla dikkat edin.
Adım 2. Hastalardan faydalı bilgiler almak için OLDCHARTS kısaltmasını kullanın
Uluslararası tıp dünyasında, OLDCHARTS, tıbbi personel tarafından hastalara sorulması gereken soruları hatırlamak için kullanılan anımsatıcı bir sistemdir. ESKİ ŞEMALAR'da özetlenen temel soruları sorduktan sonra, SABUN kayıtlarının daha iyi yönetilebilmesi için hastanın yanıtlarını yazın. Özellikle, OLDCHARTS, aşağıdakilerin kısaltmasıdır:
- Başlangıç: Hasta ilk şikayetini ilk ne zaman hissetti?
- Yer: Hastanın başlıca şikayeti nerededir?
- Süre: Hasta ana şikayeti ne kadar süredir hissediyor?
- Karakterizasyon: Hasta ana şikayetini nasıl tarif eder?
- Hafifletici veya ağırlaştırıcı faktörler: Hastanın ana şikayetini iyileştiren veya şiddetlendiren faktörler var mı?
- Radyasyon: Hastanın ana şikayeti sadece bir noktada mı ortaya çıkıyor yoksa aralıklı olarak mı ortaya çıkıyor?
- Zamansal kalıplar: Başlıca şikayetler her zaman belirli zamanlarda mı ortaya çıkıyor?
- Şiddet: 1-10 (10 en kötü olmak üzere) arasında hastanın başlıca şikayet skalası nedir?
Adım 3. Hastanın aile geçmişini ve/veya tıbbi geçmişini ekleyin
Hastanın ailesinde tıbbi veya cerrahi öykü olup olmadığını sorun. Varsa, hastanın teşhis tarihini ve/veya ameliyat işlemini gerçekleştiren doktorun adını ekleyin. Ardından, genetik problemlerin olasılığını doğrulamak veya ortadan kaldırmak için hastanın ailesinde benzer bir durumun olup olmadığını da belirleyin.
Yalnızca hasta için önemli olan ayrıntıları eklediğinizden emin olun. Diğer bir deyişle, bilgiler alakasız ise hastanın ayrıntılı aile hekimliği geçmişini dahil etmeyin
Adım 4. Hastanın halihazırda almakta olduğu ilacın adını ve/veya türünü belirtin
Ana şikayetlerini tedavi etmek için alınan reçetesiz veya reçeteli ilaçlar olup olmadığını sorun. Varsa, ilacın adını, ilacın dozunu, nasıl alınacağını ve ilacın alınma sıklığını not edin. Hasta birden fazla ilaç alıyorsa lütfen bunları tek tek yazınız.
Örneğin, şunu yazabilirsiniz: 3 gün boyunca her 6 saatte bir ağızdan alınan 200 mg ibuprofen
Bölüm 2/5: Hedefleri Doldurma
Adım 1. Hastanın yaşamsal belirtilerini kaydedin
Hastanın nabzını, solunumunu ve vücut ısısını kontrol edin, ardından sonuçları bir SABUN kaydına yazın. Sonuç normal limitin üzerinde veya altındaysa, sonucun gerçekten doğru olduğundan emin olmak için iki kez kontrol edin. Diğer sağlık personelinin tek bir bakışla hemen anlayabilmesi için yaşamsal bulguların ölçümünün doğru yöntemle yapılması gerektiğini unutmayın.
SOAP kaydının Hedefler bölümü, ölçtüğünüz ve hastalardan topladığınız verileri ifade eder
Adım 2. Fizik muayene sonuçlarından elde ettiğiniz çeşitli bilgileri yazın
Özellikle hastanın şikayet ettiği bölgeyi inceleyerek detaylı güvenlik sonuçlarını SABUN kaydına yazabilirsiniz. Hastanın semptomlarını yazmak yerine, fizik muayene sürecinde objektif işaretler arayın. Sonunda, diğer tıbbi personeli okurken kafalarını karıştırmamak için SOAP notlarınızın içeriğinin gerçekten net ve düzenli olduğundan emin olun.
Örneğin, “karın ağrısı” yazmak yerine “bölgeye basıldığında alt karın bölgesinde ağrı” yazabilirsiniz
Uç:
SOAP kaydının içeriğinin düzgün ve iyi yönetilmesi için gözlemlerinizi ayrı bir kağıda yazmanız önerilir.
Adım 3. Hasta tarafından yapılan özel muayenelerin sonuçlarını listeleyin
Gerçekten şikayetin ciddiyetine bağlı olsa da, X-ray taraması veya bilgisayarlı tomografi (CT taraması) gibi ek testler yapmanız gerekebilir. Hasta ek muayenelerden geçerse, daha sonra tedavi sürecini etkileme potansiyeli olduğundan sonuçların SOAP kaydına dahil edildiğinden emin olun.
Diğer tıbbi personelin de görebilmesi için tarama sonuçlarını, fotoğrafları ve/veya laboratuvardan alınan hasta muayene verilerini ekleyin
Bölüm 3/5: Değerlendirme Bölümünü Doldurma
Adım 1. Hastanın tıbbi durumundaki tüm değişiklikleri kaydedin
Hasta size danıştıysa veya başka bir tıp uzmanı gördüyse, tıbbi geçmişini kaydeden SOAP kayıtları zaten mevcut olabilir. Bir sonraki göreviniz, hastanın tıbbi şikayetlerindeki değişiklikleri tespit etmek, ardından hastanın önceki tedavi yöntemlerinin olumsuz veya olumlu etkilerini not etmektir.
Örneğin, hasta daha önce antibiyotik reçetesi aldıysa, hastanın yaşadığı şişlikteki azalmaya dikkat edin
Adım 2. Hastanın tıbbi sorunlarını önem sırasına göre sıralayın
Hastanın aynı anda birden fazla şikayeti varsa, bunları en şiddetli şikayeti listenin başında olacak şekilde önem sırasına göre sıralamaya çalışın. En ciddi sorunu belirlemek zorsa, hastayı en çok rahatsız eden şikayeti hastaya sormayı deneyin.
Adım 3. Yaptığınız tüm teşhisleri listeleyin
Açık bir teşhis bulmayı başarırsanız, hemen hastanın sorunu altına yazın. Her sorunun farklı bir nedeni varsa, en olası tanıyı aramak için tüm nedenleri listeleyin. Ardından, en olası nedeni tahmin etmek için Öznel ve Nesnel bölümlerinde listelediğiniz bilgileri yeniden okuyun.
Kök nedenini belirlemekte sorun yaşıyorsanız, bulduğunuz tüm verilere dayanarak mantıklı tahminler yapmayı deneyin
Uç:
Mümkünse, aynı anda birkaç sorunu kapsayan bir tanı belirleyin. Birbiriyle etkileşime girebilecek çeşitli tıbbi durumları da listeleyin.
Adım 4. Öznel ve Objektif bölümlerinde özetlenen bilgilere atıfta bulunarak, her bir tanının belirlenmesinin arkasındaki nedenleri listeleyin
Hastanın aynı anda birden fazla teşhisi varsa, teşhislerden herhangi biri çelişkili geliyorsa özel not vermeyi unutmayın.
Diğer tıp uzmanlarının belirli bir tedavi yöntemini seçme kararınızın arkasındaki nedenleri bilmesi için her zaman her tanının bir tanımını sağlayın
Bölüm 4/5: Planlama Bölümünün Doldurulması
Adım 1. Hasta tarafından yapılması gereken tüm muayene türleri hakkında bilgi ekleyin
SOAP kaydının Değerlendirme bölümünde yazdığınız tanıyı tekrar okuyun ve tanıyı doğrulamak için başka testlerin gerekli olup olmadığını belirleyin. Özellikle, her bir tanıya karşılık gelen tüm muayene biçimlerini önem sırasına göre listeleyin.
- Örneğin, tıbbi sorunun altında yatan nedeni belirlemek için bilgisayarlı tomografi prosedürüne veya röntgen muayenesine ihtiyacınız olabilir.
- Sonuçların olumlu veya olumsuz olması durumunda, hastanın özel bir muayene yaptıktan sonra atması gereken adımlar hakkında bilgi ekleyin.
Adım 2. Hastanın denemesi gereken herhangi bir terapi veya tedavi yöntemini yazın
Hastanın zihinsel veya fizik tedavi yoluyla rehabilitasyona ihtiyacı olduğunu düşünüyorsanız, bu bilgiyi eklemeyi unutmayın. Öte yandan, hastanın sadece doktorun reçete ettiği ilaçları alması gerekiyorsa, gerekli ilaç türünü, dozunu ve tedavi süresini belirtmeniz yeterlidir.
Bazen hastanın durumu yeterince şiddetliyse cerrahi prosedürlerin yapılması gerekir
Adım 3. Gerekirse, bir uzmanla konsültasyon için bir sevk ekleyin
Hastanın ihtiyaç duyduğu tedavi veya tedavi türü bilgi alanınıza uygun değilse, lütfen hastanın ziyaret etmesi gereken uzman bir doktora sevkini ekleyiniz. Özellikle, belirli bir neden tespit edilmemişse, hastanın bir sonraki adımda nereye gideceğini bilmesi için her teşhis için uygun uzmanın adını önerin.
Bölüm 5/5: SABUN Kayıt Formatını Ayarlama
Adım 1. Notun başında hastanın yaşını, cinsiyetini ve şikayetlerini listeleyin
SABUN kaydının en üstünde, hastanın yaşını ve cinsiyetini ve ardından tıbbi şikayetini listeleyin. Bu şekilde, diğer tıp uzmanlarının hastanın tıbbi teşhisini ve olası tedavisini belirlemek için kayıtlarınıza yalnızca bir kez bakmaları yeterlidir.
Örneğin, bir SABUN notu açmak için “45 yaşındaki kadının karın ağrısı daha az” yazabilirsiniz
Adım 2. SABUN kaydındaki içeriklerin sırasının doğru olduğundan emin olun
Bu, aldığınız tüm hasta bilgilerinin Öznel-Amaç-Değerlendirme-Planlama formatında kaydedilmesi gerektiği anlamına gelir. Böylece notu okuyan diğer sağlık personeli de yolunu kaybetmeyecek. İsterseniz cümle şeklinde not almak yerine madde işaretlerini de kullanabilirsiniz. Hangi formatı kullanırsanız kullanın, sonuçların net, özlü ve okunması kolay olduğundan emin olun.
Temel olarak, SOAP kayıtlarındaki içeriğin sırası Öznel-Amaç-Değerlendirme-Planlama olduğu sürece içeriğin formatı veya uzunluğu ile ilgili herhangi bir kural yoktur
Uç:
Kullandığınız tüm tıbbi kısaltmaların veya jargonların hayatın her kesiminden okuyucular için kolay anlaşılır olduğundan emin olun.
Adım 3. SABUN notlarını iş yerinizin gerektirdiği biçimde yazın veya yazın
Çoğu klinik, SOAP kayıtlarını doldurma ve yayma sürecini basitleştirmek için çevrimiçi formları kullanan bir dijital kayıt tutma sistemi kullanmıştır. Ancak yine de çalışanların SOAP kayıtlarını manuel olarak oluşturmasını gerektiren bazı yerler var. Sonuçların yönetimini kolaylaştırmak için her zaman iş yerinizin gerektirdiği formatı takip ettiğinizden emin olun.
İpuçları
Aslında SOAP notları yazmanın uzun veya kısa bir sınırı yoktur. En önemlisi, not gerekli tüm bilgileri içermeli ve okunması kolay olmalıdır
Uyarı
- Bir SABUN kaydındaki tüm bölümleri düzenli ve okunması kolay tutmak için düzenleyin. Bu şekilde, hastanın oluşturduğunuz tıbbi kaydını okurken diğer kişilerin kafası karışmaz.
- Başkalarının SOAP notlarınızı okurken kafalarının karışmaması için çok fazla kısaltma veya kısaltma kullanmayın.
